Vaccinatiecentrum Reizigersgeneeskunde
Logo GD Route Beschrijving

Adresgegevens

Vaccinatie centrum Reizigersgeneeskunde Didam
Panhuis 52
Gezondheidscentrum
6941 BZ Didam
Tel. 0316 228394
(op werkdagen bereikbaar van 9.00 tot 13.00 en van 14:00 tot 16:30 uur)
 
Reizigersgeneeskundige/Tropenarts: Dhr. CJBM Seesing
Reizigersverpleegkundige: Mevr. JM Negenborn
Assistent reizigersgeneeskundige: Mw. K Lievers
Assistent reizigersgeneeskundige: Mw. R Luimes

Vaccinatie-advies | Afspraak maken

Voor een vaccinatie-advies dient U onderstaand aanmeldingsformulier volledig in te vullen. Dit zijn gegevens die wij minimaal van U nodig hebben om U een goed vaccinatie-advies te geven.
Uw gegevens zullen uiterst vertrouwelijk behandeld worden en op geen enkele wijze worden doorgegeven aan derden.

Na verzenden van het formulier nemen wij binnen een week contact met u op.
Gaat het om een last-minute reis, dan wordt U verzocht om naast het invullen van het formulier zo snel mogelijk telefonisch contact op te nemen, dan kunnen wij U alsnog van dienst zijn.

Persoonsgegevens

Achternaam
Voorletters
Meisjesnaam
Geslachtv
Geboortedatum
Geboorteland
 
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon prive
Telefoon werk
Emailadres






Reisgegevens

Vertrekdatum    
Bestemming 1   Verblijfsduur
Bestemming 2   Verblijfsduur
Tussenstop 1   Verblijfsduur
Tussenstop 2   Verblijfsduur
 
Reden van de reis   Functie indien zakelijk
Verblijfsomstandigheden
Soort reis






Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd (voor tropen)?Ja Nee
   Zo ja, welke vaccinaties en wanneer?
Heeft u problemen gehad na vaccinatie?Ja Nee
   Zo ja, welke?
Heeft u een geel vaccinatieboekje?Ja Nee    Zo ja, s.v.p. meenemen
Heeft u eerder malariatabletten gehad?Ja Nee
   Zo ja, welke?






Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?Ja Nee
Bent u onder controle van een arts?Ja Nee
   Zo ja, bij wie?
Heeft U een pacemaker of vaatprothese?Ja Nee
   Zo ja, welke?
 
Bent u onder behandeling geweest voor:
   Depressie of psychische problemen?Ja Nee
   Vallende ziekten (epilepsie)?Ja Nee
   Suikerziekte (diabetes mellitus)?Ja Nee
   Hartziekten?Ja Nee
   Geelzucht (hepatitis)Ja Nee
   HIV / AIDS?Ja Nee
   Longziekten?Ja Nee
   Maag/darmklachten of -operaties?Ja Nee
   NierziektenJa Nee
   Psoriasis?Ja Nee
   Stollingsstoornissen?Ja Nee
 
Is uw milt verwijderd?Ja Nee
Heeft u chemokuren ondergaan of bent u bestraald?Ja Nee
Gebruikt u medicijnen?Ja Nee
   Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?Ja Nee
Bent u zwamger of is er een zwangerschapswens?Ja Nee
Geeft u borstvoeding?Ja Nee
Bent u allergisch voor kippeneiwit of medicijnen?Ja Nee
Bent u allergisch voor antibiotica?Ja Nee
Bent u allergisch voor andere stoffen?Ja Nee
   Zo ja, waarvoor?
Heeft u ooit last gehad van inentingen?Ja Nee
   Zo ja, van welke inentingen?
Heeft u ooit last gehad van malariatabletten?Ja Nee
   Zo ja, welke tabletten?
Bent u weleens flauwgevallen tijdens of na een injectie?Ja Nee
Bent u in militaire dienst geweest?Ja Nee
   Zo ja, wanneer?
Gewicht in kilogrammen
 Routekaart Didam

Routebeschrijving